•  
    Anrede
  •  
    Sachbearbeiter
  •  
    Firmenname
  •  
    Strasse
  •  
    Ort
  •  
    PLZ
  •  
    Telefon
  •  
    Fax
  •  
    Mobile
  •  
    E-Mail
  •  
    Anlageadresse
  •  
    Heizkessel-Fabrikat
  •  
    Heizkessel-Typ
  •  
    Heizkessel-Leistung (KW)
  •  
    Rauchrohrabgang:
    hinten
    oben
    Durchmesser in mm
  •  
    Feuerungsart:
    Öl
  •  
    ...
    Gas kond.
  •  
    ...
    Gas atm.
  •  
    ...
    Holz
  •  
    Kamin:
    Höhe in m:
    Neuanlage
    Sanierung
  •  
    Best. Kaminzug:
    Queerschnitt in cm:
    gerade
    gezogen
  •  
    Kaminhut:
    nur Platte
    Stüdlihut
    Metallhut
    gemauert
  •  
    Dachform:
    Schrägdach
    Flachdach
  •  
    Besichtigung durch Kaminbauer erforderlich:
    ja
    nein
  •  
    Bemerkungen
  •  

  •